| 必須Q1. あなたの性別を教えてください。 |
[radio* Q1 "1．男性" "2．女性" "3．その他" "4．無回答"]
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| 必須Q2. あなたはどちらにあてはまりますか？ |
[radio* Q2 "1．従業員" "2．配偶者"]
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| 必須Q3. あなたの年齢を教えてください。 |
歳
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| 必須Q4. あなたの身長を教えてください。 |
㎝
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| 必須Q5. あなたの体重を教えてください。 |
kg
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必須Q6. 現在、あなたは閉経していますか？
※「閉経」とは、卵巣の活動性が次第に消失し月経が永久に停止した状態をいいます。
月経が来ない状態が12か月以上続いた時に、1年前を振り返って閉経としています。
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[radio* Q6 "1．閉経しており、月経はない" "2．閉経しておらず、月経がある" "3．閉経していないが、月経はない" "4．無回答" ]
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任意Q7.（Q6で月経があるとお答えの方）
あなたの月経周期についてあてはまるものをひとつお選び下さい。
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※現在月経がある方のみお答えください
1．定期的(～24日)2．定期的(25日～38日)3．定期的(39日～)4．不定期5．無回答
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任意Q8.（Q6で月経があるとお答えの方）
生理痛の症状の重さについて
ツラさを11段階（0=ツラさなし、10=最悪のツラさ）で示すとすると
どの程度ですか？
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0:ツラさなし12345678910:最悪のツラさ無回答
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任意Q9.（Q6で月経があるとお答えの方）
月経前後に現れる、気になる月経前症状(PMS)を全てお選び下さい
【複数回答可】
※月経前症候群（PMS）は、月経に関連して周期的に身体や精神に
不調をきたすことをいいます。
症状は、月経の10～14日前から始まり、排卵後の黄体ホルモンが
分泌される周期と重なっていて、
月経開始とともに消えます。
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※現在月経がある方のみお答えください
1．頭痛がする2．腹痛がする3．腰痛がする4．乳房が張る・痛い5．便秘になる6．肌があれる7．からだがむくむ8．動悸がする9．耳鳴りがする10．手足がしびれる11．しっかり寝ているのに眠くなる12．良い睡眠が得られない(日中眠い、寝つきが悪い、眼が覚める等)13．食欲が増す14．体重が増える15．イライラすることが多くなる16．憂うつになる17．不安になる18．外出したくなくなる19．集中力が低下する20．興奮しやすくなる21．疲労感・からだのだるさを感じる22．その他23．月経前症状はない24．無回答
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上記で「22.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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任意Q10.（Q9でPMSがあるとお答えの方）
月経前症状(PMS)の重さについて
ツラさを11段階（0=ツラさなし、10=最悪のツラさ）で示すとすると
どの程度ですか？ |
0:ツラさなし12345678910:最悪のツラさ無回答
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任意Q11.（Q6で閉経したとお答えの方）
あなたの症状にあてはまる更年期症状を全てお選び下さい。
【複数回答可】 |
※閉経している方のみお答えください
1．顔がほてる2．汗をかきやすい3．手足が冷えやすい4．息切れ、動悸がする5．寝つきが悪い、または眠りが浅い6．怒りやすく、すぐイライラする7．くよくよしたり、憂うつになることがある8．頭痛9．めまい10．吐き気11．疲れやすい12．肩こり13．腰痛14．手足の痛みがある15．その他16．更年期症状はない17．無回答
|
上記で「15.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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任意Q12.（Q11で更年期症状をお答えの方）
更年期症状の重さについて
ツラさを11段階（0=ツラさなし、10=最悪のツラさ）で示すとすると
どの程度ですか？ |
0:ツラさなし12345678910:最悪のツラさ無回答
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必須Q13.あなたの髪の状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。
【複数回答可】 |
1．髪が広がる/まとまらない2．ボリュームが無い3．枝毛、切れ毛が多い4．髪がパサつく/髪のコシがない5．くせ毛が多い6．白髪が多い7．抜け毛が多い8．薄毛である9．その他10．特になし11．無回答
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上記で「9.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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任意Q14.（Q6で閉経したとお答えの方）
閉経前と比べて、今のあなたの髪の状態はどうですか？
6段階（0=変化なし、5=非常に悪くなった）でお答えください。
（１）まとまり（ハリ、コシ） |
※閉経している方のみお答えください
0：変化なし12345：非常に悪くなった無回答
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| （２）しっとり感
| ※閉経している方のみお答えください
0：変化なし12345：非常に悪くなった無回答
|
| （３）ツヤ（光沢）
| ※閉経している方のみお答えください
0：変化なし12345：非常に悪くなった無回答
|
| （４）指通り
| ※閉経している方のみお答えください
0：変化なし12345：非常に悪くなった無回答
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| （５）なめらかさ
| ※閉経している方のみお答えください
0：変化なし12345：非常に悪くなった無回答
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| （６）髪や頭皮の匂い
| ※閉経している方のみお答えください
0：変化なし12345：非常に悪くなった無回答
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必須Q15. あなたの肌の状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。
【複数回答可】 |
1．シミ2．肝斑3．しわ4．そばかす5．たるみ6．にきび・にきび跡7．毛穴の開き・詰まり8．目の下のクマ・くすみ9．乾燥10．湿疹11．その他12．特になし13．無回答
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上記で「11.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
|
必須Q16. あなたのアレルギーの状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。
【複数回答可】 |
1．アレルギー性鼻炎(花粉によるもの含む)である2．アトピー性皮膚炎である3．食物アレルギーである4．結膜炎である5．喘息である6．その他のアレルギー7．アレルギーは無い8．無回答
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上記で「6.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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必須Q17. 日頃頭痛をどのくらいの頻度で経験していますか？
あてはまるものをお選び下さい。 |
[radio* Q17 "1．ほぼ毎日" "2．週に4,5日程度" "3．週に2,3日程度" "4．週に1日程度" "5．月に2,3日程度" "6．月に1日程度" "7．2,3ヵ月に1日程度" "8．半年に1日程度" "9．年に1日程度以下" "10．頭痛は無い" "11．無回答"]
|
必須Q18. あなたが日頃から抱える肩こりについて、
ツラさを11段階（0=ツラさなし、10=最悪のツラさ）でお答えください。 |
[radio* Q18 "0:ツラさなし" "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10:最悪のツラさ" "無回答"]
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必須Q19. あなたが日頃から抱える腰痛について、
ツラさを11段階（0=ツラさなし、10=最悪のツラさ）でお答えください。 |
[radio* Q19 "0:ツラさなし" "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10:最悪のツラさ" "無回答"]
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必須Q20. あなたの歯や口の状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。
【複数回答可】
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1．歯が痛い、しみることが多い2．歯茎が痛い、はれている、出血が多々ある3．噛めないものがある4．飲み込みにくい5．味が分かりにくい6．口がかわきやすい7．口臭がある8．その他9．特になし10．無回答
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上記で「8.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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必須Q21. これまでかかったことのある疾病はありますか？
病名・症状について当てはまるものを全てお選びください。
【複数回答可】(現在診断されている疾病や、現在は完治していて症状もない疾病も含みます)。
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1．悪性腫瘍（がん）2．心筋梗塞・狭心症3．脳卒中（脳梗塞・脳血栓・くも膜下出血など）4．肝臓病（肝炎・肝硬変など）5．腎臓病（腎炎・糖尿病性腎炎など）6．高尿酸血症・痛風7．過敏性腸症候群（IBS）8．高血圧9．糖尿病10．脂質異常症（高脂血症）11．睡眠障害(睡眠時無呼吸症候群、不眠症)12．精神疾患(うつ病、統合失調症など)13．骨粗鬆症14．アレルギー性鼻炎(花粉症含む)15．月経困難症16．月経前症候群(PMS)/月経前不快気分障害(PMDD)17．更年期障害18．子宮筋腫19．卵巣脳腫20．子宮内膜症21．子宮頸がん、子宮がん22．乳がん23．不妊症(結婚し妊娠を望むものの結婚後1年以上妊娠しない)24．その他25．疾病にかかったことはない26．無回答
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上記で「24.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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| 必須Q22. これまでに喫煙していた時期はありますか？ |
[radio* Q22 "1．現在喫煙している" "2．現在は喫煙していないが過去に喫煙していた" "3．喫煙したことはない"]
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上記で喫煙をしているまたはしていた方は、喫煙年数を教えてください |
年間
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| 必須Q23. 現在、どのくらいの頻度でお酒を飲みますか？ |
[radio* Q23 "1．ほぼ毎日" "2．週に4,5日程度" "3．週に2,3日程度" "4．週に1日程度" "5．月に2,3日程度" "6．月に1日程度" "7．2,3ヵ月に1日程度" "8．半年に1日程度以下" "9．ほとんど飲まない（もしくは飲めない）" "10．過去に飲んでいたが、現在は健康上の理由で禁酒した"]
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任意Q24.（Q23で飲むと答えた方）
1日でどのくらいの量を飲みますか？
清酒1合（180ml）の目安：
ビール中瓶1本（約500ml）、焼酎35度（80ml）、
ウイスキーダブル1杯（60ml）、ワイン2杯（240ml）
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※お酒を飲む方のみお答えください
1．1合未満2．1~2合未満3．2~3合未満4．3合以上
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必須Q25. 最近1年間で、息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動（30分以上）を
どのくらいの頻度で行っていますか？
息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動の例：
ボウリング、社交ダンス、筋力トレーニング、
ゴルフ、ラジオ体操、卓球、ウォーキング、
野球、水泳、バドミントン、ジョギング、
ハイキング、サッカー、スキー、
スケート、テニス等
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[radio* Q25 "1．ほぼ毎日" "2．週に4,5日程度" "3．週に2,3日程度" "4．週に1日程度" "5．月に2,3日程度 " "6．月に1日程度" "7．2,3ヵ月に1日程度" "8．半年に1日程度" "9．年に1日程度以下" "10．ほとんど運動していない"]
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必須Q26. 普段、睡眠で十分に休養できていると感じていますか？
|
[radio* Q26 "1．感じている" "2．どちらかというと感じている" "3．どちらかというと感じていない" "4．感じていない"]
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必須Q27. 普段の食生活で、大豆食品をどのくらいの頻度で食べていますか？
大豆食品の例：
豆腐1/2丁(100g)、納豆1パック(40g)、
豆乳１カップ（200ml)、油揚げ大２枚(70ｇ)、
きな粉20g（大さじ山１杯）等
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[radio* Q27 "1．ほぼ毎日" "2．週に4,5日程度" "3．週に2,3日程度" "4．週に1日程度" "5．月に2,3日程度" "6．月に1日程度" "7．2,3ヵ月に1日程度" "8．半年に1日程度" "9．年に1日程度以下" "10．ほとんど食べない"]
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| 必須Q28. ソイチェックの採尿前日に大豆製品を摂取されましたか？ |
[radio* Q28 "1．はい" "2．いいえ"]
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必須Q29. 現在継続して摂取しているエクオール含有サプリメントで、
該当するものを全てお選びください。
【複数回答可】 |
1．Rakune 発酵大豆イソフラボン&エクオール(アサヒグループ食品株式会社)2．エクオール + ラクトビオン酸(日本AMC株式会社)3．エクエル(大塚製薬株式会社)4．オリヒロ エクオール&発酵高麗人参(オリヒロ株式会社)5．小林製薬の栄養補助食品 エクオール(小林製薬株式会社)6．大豆イソフラボン エクオール(株式会社DHC)7．その他8．エクオール含有サプリメントは摂取していない
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上記で「7.その他」を選んだ方は、商品名を教えてください |
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必須Q30. 今、健康や美容のことで不安に思ったり、
悩んだりしていることはございますか？
【複数回答可】
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1．肩こり・腰痛2．手・指の痛み3．冷え性4．疲れやすい・だるい5．便秘6．イライラする7．体重の増加8．骨密度9．不眠10．眼精疲労11．更年期症状12．生理痛・生理不順13．月経前症状（PMS）14．しみ・くすみ15．肌のたるみ・しわ16．肌荒れ・乾燥17．髪質・量・白髪18．花粉症19．頭痛20．めまい・貧血21．ドライアイ22．内臓脂肪・皮下脂肪23．その他24．特になし
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上記で「23.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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必須Q31. 今回のソイチェック『エクオール産生能テスト＆健康提案』
を受けていかがでしたか？
【複数回答可】
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1．自分の身体や健康についてさらに情報がほしい2．自分やご家族の将来の健康が不安だ3．婦人科を受診し婦人科検診等を受診したい4．将来の健康を考えるきっかけになった5．食事に大豆を取り入れるように心掛けたい6．運動・睡眠など生活習慣を見直して行動したい7．エクオール含有サプリメントを取り入れたい8．女性の健康について他者に紹介したい9．興味がない、健康には問題ないと自負している10．その他
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上記で「10.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください |
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