【プレゼントキャンペーン】アンケート

下記、簡単なアンケートにご協力ください。
検査IDなどは、お間違えの無いようよくご確認のうえご記入ください。
※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、info@karadano-monosashi.jp　からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。

検査ID （必須） ※半角大文字ローマ字＋半角数字
お名前 （必須）
生年月日（例：1960年2月10日） （必須）
最初に弊社の検査を知ったのは、何がきっかけですか？ （必須）	（複数選択可） 雑誌テレビインターネット知人からその他 その他を選択した方は詳しくお教えください。
実際に検査を入手したのはどこですか？ （必須）	（複数選択可） インターネット（Amazon）インターネット（Yahoo,楽天）調剤薬局その他 その他を選択した方は詳しくお教えください。
さしつかえなければ、検査を受けようと思った理由をお聞かせください
結果を受けて、生活習慣に対する意識は変わりましたか？ （必須）	具体的に生活習慣を見直し、変える予定である意識は変わったが、具体的な行動につながるかはわからない元々意識をしていたので、特にそれ以上変わっていないこれまでもあまり意識はしていないが、現在も特に変わっていない
応募したい検査キットを一つお選びください （必須） ※いちばん下に選択ボタンがございます	ソイチェックサビチェックシオチェックビフィチェックスリムチェック
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