カラダのものさし｜エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

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【デモページ】モニター参加募集アンケート

下記のアンケートにご協力ください。
※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、@karadano-monosashi.jp および @hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


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    下記アンケートにご回答ください

    必須Q1. お通じの回数について教えてください
    【ラジオボタン】
    [radio* Q1 "毎日1回以上" "2～3日に1回" "1週間に1回程度" "1週間以上でない"]
    必須Q2. 便の形状について教えてください
    【ドロップダウン】

    必須Q3. 以前かかったことのある病気があれば教えてください
    （複数選択可）
    【チェックボックス】
    該当なし腎疾患眼疾患消化器疾患呼吸器疾患生殖器疾患骨または関節疾患血液疾患ホルモン異常精神疾患皮膚疾患アレルギー泌尿器疾患心疾患神経疾患甲状腺疾患糖尿病感染症歯または口の疾患腫瘍その他
    必須Q4. 直近1週間のおしっこの見た目はいかがですか？
    色　　
    質感　
    任意Q5. 上記で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
    【テキスト（一列）】
    任意Q6.その他、感想や要望がありましたらお書きください
    【テキストエリア】
    必須Q7. おおよその体重を教えてください
    【数値（スピンボックス）】
    kg
    必須Q8. 現在の痛みを10段階でお答えください
    0を痛みが全くないとします
    【数値指定（スライダー）】
    0

    上記の内容をご確認いただき、回答される場合はチェックを入れてアンケート内容を送信ください。