エクオール産生能研究調査の応募アンケート

下記のアンケートにご協力ください。
※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、info@karadano-monosashi.jp　または　info@hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。

お名前（必須）
フリガナ（必須）
郵便番号（必須）
都道府県（必須）
ご住所（必須）
電話番号 ※ハイフンなし（必須）
メールアドレス（必須）
※確認のためもう一度ご記入くださいメールアドレス（必須）
生年月日（必須）	西暦年月日
性別（必須）	[radio* sex "男性" "女性"]

Q.1 次の疾患で罹患歴のあるものにチェックをつけてください。	あてはまるものはない手根管症候群へバーデン結節ブシャール結節母指CM関節症ばね指ドケルバン病
Q.2 家族内に同様の手指の変形をもっている方はいらっしゃいますか？	[radio* Q2_1 "いいえ" "はい"]
「はい」とお答えになった方は、詳細を教えてください。（どなたがどの疾患か等）
Q.3 甲状腺疾患を指摘されたことはありますか？	[radio* Q3_1 "いいえ" "はい"]
「はい」とお答えになった方は、詳細を教えてください。（薬名等）

□の部分は該当するものにチェックしてください。
「なし」以外については、日頃の1回の摂取量と1日あたりの摂取回数もお答えください。

【量の目安】
・納豆１パック（四角い普通のサイズ）40～50g、（小さいサイズ）30g

上記の内容でよろしければ、チェックを入れて送信ください。

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