【家族モニタリング調査】実施アンケート（４回目）

下記のアンケートにご協力ください。
ご回答は、各回で１家庭につき１回です。直近１カ月の生活を振り返ってご回答ください。
【回答締切　2月28日（金）】

※アンケート送信後に、「これで家族モニタリングは終了となります」のメッセージが出ましたら完了です。

以下の質問にお答えください。

Q.1 記入者の氏名をお書きください。
Q.2 現在のあなたの体調についてお答えください。	[radio* Q2 "良い" "まぁまぁ良い" "あまり良くない" "悪い"]
Q.3 現在のご家族の体調についてどう感じますか？	[radio* Q3 "良い" "まぁまぁ良い" "あまり良くない" "悪い"]
Q.4 ご家族で食事中によく会話しますか？	[radio* Q4 "よく会話をする" "あまり会話をしない" "ほとんど会話をしない"]
Q.5 ご家族との食事中によく話す内容はどのようなものですか。（複数選択可）	今日の出来事家族の近況献立・料理について仕事・勉強について健康や身体について恋愛についてテレビ番組について趣味についてその他
Q.6 食事の時間が楽しみですか？	[radio* Q6 "楽しみ" "まぁまぁ楽しみ" "楽しみでない" "考えたことがない"]
Q.7 この１カ月で健康に関する情報を得た頻度を教えてください。	[radio* Q7 "毎日" "週に3~5回" "週に1回程度" "2週に1回程度" "月に1回程度" "得ていない"]
Q.8 健康に関する情報を得る主な相手を教えてください。（複数選択可）	家族友だち企業自治体学校医療機関薬局特になし
Q.9 健康に関する情報を得る主なメディアを教えてください。	[radio* Q9 "テレビ" "雑誌" "書籍" "新聞" "インターネット" "講座" "特になし"]
Q.10 この１カ月で、健康（維持・改善）のために何か新しい行動をしましたか？	[radio* Q10 "はい" "いいえ"]
Q.11 （Q10ではいとお答えの方）内容を教えてください。
Q.12 前回の検査の結果について、家族で見ましたか？	[radio* Q12 "全員で見た" "夫と見た" "子どもと見た" "誰のものも見ていない"]
Q.13 前回の検査の結果について、家族と会話をしましたか？	[radio* Q13 "全員で話した" "夫と話した" "子どもと話した" "特に話していない"]
Q.14 ご自身の生活習慣について最も気にしていることは次のうちどれですか？	[radio* Q14 "食事" "睡眠" "ストレス" "運動"]
Q.15 ご家族の生活習慣について最も気になることを3つ選んでください。【１つ目】	[radio* Q15-1 "配偶者の食事" "配偶者の睡眠" "配偶者のストレス" "配偶者の運動" "子どもの食事" "子どもの睡眠" "子どものストレス" "こどもの運動" "（回答者の）親の食事" "（回答者の）親の睡眠" "（回答者の）親のストレス" "（回答者の）親の運動"]
【２つ目】	[radio* Q15-2 "配偶者の食事" "配偶者の睡眠" "配偶者のストレス" "配偶者の運動" "子どもの食事" "子どもの睡眠" "子どものストレス" "こどもの運動" "（回答者の）親の食事" "（回答者の）親の睡眠" "（回答者の）親のストレス" "（回答者の）親の運動"]
【３つ目】	[radio* Q15-3 "配偶者の食事" "配偶者の睡眠" "配偶者のストレス" "配偶者の運動" "子どもの食事" "子どもの睡眠" "子どものストレス" "こどもの運動" "（回答者の）親の食事" "（回答者の）親の睡眠" "（回答者の）親のストレス" "（回答者の）親の運動"]
Q.16 次の中で、ご自身で気になるもの上位３つをお答えください【１番】	[radio* Q16-1 "栄養素の不足" "外食頻度" "カロリー過多" "塩分の摂りすぎ" "飲酒" "喫煙" "アレルギー" "免疫力の低下" "視力の低下" "体重の変化" "体型の変化" "肌の状態" "骨の状態" "歯の状態" "筋力の低下" "記憶力の低下" "疲れやすさ" "便秘・下痢" "体臭・口臭" "むくみ" "髪の毛の状態" "特になし" "その他" ]
【２番】	[radio* Q16-2 "栄養素の不足" "外食頻度" "カロリー過多" "塩分の摂りすぎ" "飲酒" "喫煙" "アレルギー" "免疫力の低下" "視力の低下" "体重の変化" "体型の変化" "肌の状態" "骨の状態" "歯の状態" "筋力の低下" "記憶力の低下" "疲れやすさ" "便秘・下痢" "体臭・口臭" "むくみ" "髪の毛の状態" "特になし" "その他" ]
【３番】	[radio* Q16-3 "栄養素の不足" "外食頻度" "カロリー過多" "塩分の摂りすぎ" "飲酒" "喫煙" "アレルギー" "免疫力の低下" "視力の低下" "体重の変化" "体型の変化" "肌の状態" "骨の状態" "歯の状態" "筋力の低下" "記憶力の低下" "疲れやすさ" "便秘・下痢" "体臭・口臭" "むくみ" "髪の毛の状態" "特になし" "その他" ]
Q.17 （Q16でその他とお答えの方）内容を教えてください。
Q.18 次のうちで、それぞれご家族のことで気になることを１つずつお答えください【配偶者】	[radio* Q18-1 "栄養素の不足" "外食頻度" "カロリー過多" "塩分の摂りすぎ" "飲酒" "喫煙" "アレルギー" "免疫力の低下" "視力の低下" "体重の変化" "体型の変化" "肌の状態" "骨の状態" "歯の状態" "筋力の低下" "記憶力の低下" "疲れやすさ" "便秘・下痢" "体臭・口臭" "むくみ" "髪の毛の状態" "特になし" "その他" ]
（その他とお答えの方）内容を教えてください。
【お子様】	[radio* Q18-3 "栄養素の不足" "外食頻度" "カロリー過多" "塩分の摂りすぎ" "飲酒" "喫煙" "アレルギー" "免疫力の低下" "視力の低下" "体重の変化" "体型の変化" "肌の状態" "骨の状態" "歯の状態" "筋力の低下" "記憶力の低下" "疲れやすさ" "便秘・下痢" "体臭・口臭" "むくみ" "髪の毛の状態" "特になし" "その他" ]
（その他とお答えの方）内容を教えてください。
【（回答者の）ご両親】	[radio* Q18-5 "栄養素の不足" "外食頻度" "カロリー過多" "塩分の摂りすぎ" "飲酒" "喫煙" "アレルギー" "免疫力の低下" "視力の低下" "体重の変化" "体型の変化" "肌の状態" "骨の状態" "歯の状態" "筋力の低下" "記憶力の低下" "疲れやすさ" "便秘・下痢" "体臭・口臭" "むくみ" "髪の毛の状態" "特になし" "その他" ]
（その他とお答えの方）内容を教えてください。
Q.19　家族モニタリングに参加したご感想やご要望、その他ご意見がありましたらお書きください。

上記の内容でお間違えございませんか？