毛髪検査モニター募集アンケート

下記、簡単なアンケートにご協力ください。
※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、info@karadano-monosashi.jp　からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。

お申込みおよび検査に必要な情報をご記入ください。

お名前（必須）
フリガナ（必須）
電話番号 ※ハイフンなし（必須）
メールアドレス（必須）
※確認のためもう一度ご記入くださいメールアドレス（必須）
生年月日（必須）	西暦年月日
性別（必須）	男性女性
身長（必須）	cm
体重（必須）	kg

髪およびヘアケアに関するアンケートについてご回答ください。

Q.1 今の髪型はどちらに当てはまりますか？	ショートミディアムロング
Q.2 現在の髪の状態について教えてください。（1）なめらかさ（指通り）	毛先まで指通りが良い途中でからまる
（2）つや	表面に光沢があるあまり光沢がない
（3）ボリューム	以前よりも減った以前と変わらない以前よりも増えた
（4）抜け毛	以前よりも増えた以前と変わらない以前よりも減った
（5）太さ	以前よりも細くなった以前と変わらない以前よりも太くなった
Q.3 現在の髪について一番の悩みはどれですか？	毛先がからまるつやがないボリュームが減少した抜け毛が増えたボリュームが減少した髪の毛が細くなったフケが出るぱさつく白髪が増えた枝毛があるその他
「その他」とお答えになった方は、具体的にお教えください
Q.4 現在の髪の悩みを改善してくれるシャンプーがあれば、いくらまで費用をかけますか？	1,999円以下2,000円～2,999円以下3,000円～3,999円4,000円～4,999円5,000円以上
Q.5 現在使用中のシャンプーについて教えてください。（1）名称	使用されていない方は「なし」とご記入ください。
（2）金額	1,999円以下2,000円～2,999円以下3,000円～3,999円4,000円～4,999円5,000円以上
（3）選んだ理由	髪の悩みに合う値段が手ごろデザインが良いTVCM等の広告の印象が良いクチコミの評価が高い友人の紹介家族が使用中その他
「その他」とお答えになった方は、具体的にお教えください
Q.6 シャンプー購入時に気にすることは何ですか？	値段デザインメーカー機能性成分香り
Q.7 現在行っているヘアケアについて教えてください（1）シャンプーの頻度	毎日1週間に3回程度1週間に1回程度1週間に1回未満未使用
（2）トリートメントの頻度	毎日1週間に3回程度1週間に1回程度1週間に1回未満未使用
（3）ドライヤーの使用頻度	毎日時々未使用
（4）ヘアアイロンの使用頻度	毎日時々未使用
（5）カラーリングの頻度	1カ月に1回程度2~3カ月に1回半年に1回1年に1回未使用
（6）ブリーチの頻度	1カ月に1回程度2~3カ月に1回半年に1回1年に1回未使用
（7）パーマネントの頻度	1カ月に1回程度2~3カ月に1回半年に1回1年に1回未使用
Q.8 1年間に美容院でのヘアケア（カット・カラー・パーマネントを除く）にかける費用はどれくらいですか？	0円2,999円以下3,000円～4,999円以下5,000円～9,999円10,000円～19,999円20,000円以上
Q.9 1年間に美容院以外で行うヘアケア（ヘッドスパ等）にかける費用はどれくらいですか？	0円2,999円以下3,000円～4,999円以下5,000円～9,999円10,000円～19,999円20,000円以上

生活習慣に関するアンケートについてご回答ください。

Q.10 現在治療中の病気はありますか？（必須）	いいえはい
「はい」とお答えになった方は、治療中の病気についてお教えください（必須）
Q.11 朝ごはんを食べますか？	いいえはい
Q.12 甘いものや清涼飲料水をよく摂取しますか？	いいえはい
Q.13 タバコを吸いますか？	いいえはい
Q.14 紫外線対策をしていますか（日傘・日焼け止めなど）？	いいえはい
Q.15 お酒を飲まない日を週２日以上設けていますか？	いいえはい
Q.16 睡眠時間は毎日６時間以上とれていますか？	いいえはい
Q.17 定期的に体を動かしていますか？	いいえはい
Q.18 首や肩がこりますか？	いいえはい

上記の内容でよろしければ、チェックを入れて送信ください。

お名前（必須）
フリガナ（必須）
電話番号 ※ハイフンなし（必須）
メールアドレス（必須）
※確認のためもう一度ご記入くださいメールアドレス（必須）
生年月日（必須）	西暦年月日
性別（必須）	男性女性
身長（必須）	cm
体重（必須）	kg