（D）【ES】かば記念病院様「産後うつとエクオール産生能相関性研究」アンケート

下記のアンケートにご回答ください。

※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、@karadano-monosashi.jp および @hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。

お客様情報をご入力ください。

必須Q1.参加者ID KBと数字3ケタを入力ください
必須Q2.お名前
必須Q3.メールアドレス
必須Q4.ご生年月日	西暦年月日

過去3か月間で、次の大豆食品の摂取頻度を教えてください。
摂取されている方は、1回の摂取量をお答えください。

必須Q5.豆腐	[radio* Q5 "1. なし" "2. 1日未満～3日/月" "3. 1～2日/週" "4. 3～5日/週" "5. ほぼ毎日"]
上記で2~5の回答を選んだ方は、量を数字で入力してください。 ※1丁の大きさが製品によって大きく異なるため、普段食べられる商品の記載量を参考にしてください。	1回の摂取量（g）
必須Q6.納豆	[radio* Q6 "1. なし" "2. 1日未満～3日/月" "3. 1～2日/週" "4. 3～5日/週" "5. ほぼ毎日"]
上記で2~5の回答を選んだ方は、量を数字で入力してください。【量の目安】納豆1パック四角い普通のサイズ：40～50g、小さいサイズ：30g	1回の摂取量（g）
必須Q7.豆乳	[radio* Q7 "1. なし" "2. 1日未満～3日/月" "3. 1～2日/週" "4. 3～5日/週" "5. ほぼ毎日"]
上記で2~5の回答を選んだ方は、量を数字で入力してください。【量の目安】豆乳コップ1杯　約200ml	1回の摂取量（ml）
必須Q8.厚揚げ	[radio* Q8 "1. なし" "2. 1日未満～3日/月" "3. 1～2日/週" "4. 3～5日/週" "5. ほぼ毎日"]
上記で2~5の回答を選んだ方は、量を数字で入力してください。【量の目安】厚揚げ（大）240g程度、厚揚げ（中）140g程度	1回の摂取量（g）

採尿前3日間のエクオールサプリメント摂取状況に関する質問です。

必須Q9.採尿前３日間で、エクオールサプリメントを摂取しましたか。	[radio* Q9 "1. はい" "2. いいえ"]

採尿前日の大豆・大豆関連サプリメント摂取状況に関する質問です。

必須Q10.採尿前日に、大豆食品を食べましたか。もしくは、食べる予定ですか。【量の目安】納豆の場合1パック程度／豆腐の場合半丁程度／豆乳の場合200cc程度	[radio* Q10 "1. はい" "2. いいえ"]
必須Q11.採尿前日に、大豆イソフラボンサプリメントを摂取しましたか。もしくは、食べる予定ですか。	[radio* Q11 "1. はい" "2. いいえ"]

先週1週間を振り返って、自覚している症状についてお答えください。

必須Q12.【手指の症状】手指や手首に痛みがあるバーをスライドしてお答えください
必須Q13.【手指の症状】腕・肩・手の痛みのために仕事が制限されたバーをスライドしてお答えください
必須Q14.【手指の症状】ペットボトルや、きつく閉まるまたは新しいビンのフタを開けるバーをスライドしてお答えください
必須Q15.【毛髪の状態】抜け毛（毛髪）バーをスライドしてお答えください
必須Q16.【毛髪の状態】まとまり（ハリ・コシ）バーをスライドしてお答えください
必須Q17.【毛髪の状態】しっとり感バーをスライドしてお答えください
必須Q18.【毛髪の状態】ツヤ（光沢）バーをスライドしてお答えください
必須Q19.【肌（顔）の状態】乾燥感バーをスライドしてお答えください
必須Q20.【肌（顔）の状態】毛穴バーをスライドしてお答えください
必須Q21.【肌（顔）の状態】くすみバーをスライドしてお答えください
必須Q22.【身体症状】頭痛バーをスライドしてお答えください
必須Q23.【身体症状】下肢疼痛（腰や足の痛み）バーをスライドしてお答えください
必須Q24.【身体症状】睡眠不足バーをスライドしてお答えください
必須Q25.【身体症状】肩こりバーをスライドしてお答えください
必須Q26.【身体症状】尿失禁バーをスライドしてお答えください
必須Q27.【身体症状】全身倦怠（けんたい）感バーをスライドしてお答えください
必須Q28.【身体症状】背部痛（背中の痛み）バーをスライドしてお答えください
必須Q29.【身体症状】便秘バーをスライドしてお答えください
必須Q30.【身体症状】手足の浮腫（むくみ）バーをスライドしてお答えください
必須Q31.【身体症状】腰痛バーをスライドしてお答えください
必須Q32.【身体症状】痔核（いぼ痔）バーをスライドしてお答えください
必須Q33.【身体症状】足がつる・痙攣（けいれん）するバーをスライドしてお答えください
必須Q34.【身体症状】下腹部痛バーをスライドしてお答えください
必須Q35.【身体症状】眼光閃発・眩暈（めまい）・立ちくらみバーをスライドしてお答えください
必須Q36.【身体症状】脱毛バーをスライドしてお答えください
必須Q37.【身体症状】恥骨の違和感バーをスライドしてお答えください
必須Q38.【身体症状】動悸（どうき）・息切れバーをスライドしてお答えください
必須Q39.【身体症状】乳房・乳頭トラブルバーをスライドしてお答えください

ご回答にご協力いただきありがとうございます。回答内容をご確認の上、「アンケートを送信する」ボタンを押してください。
（ご回答後のメールの送付はございません）

上記内容に間違いありません。