【アンケート①】40～50代女性のお口の健康に関する研究 下記アンケートへご回答をお願いいたします。 必須Q1.氏名 必須Q2.診察券番号 必須Q3.メールアドレス 必須Q4.クリニック名 パルフェクリニックキースおとなこども歯科二軒屋キースおとなこども歯科北島キースおとなこども歯科那覇 必須Q5.生年月日 InternetExplorer11をご使用の方は1982-03-17のようにハイフンでつないで入力いただくか他のブラウザをご使用ください 必須Q6.身長 必須Q7.体重 必須Q8.現在の月経状況は次のうちどれですか 順調不順閉経 必須Q8-1.【順調／不順の方へ】最終月経の開始日を教えてください 必須Q8-2.【閉経の方へ】何歳の時に閉経しましたか数字のみ記入してください 必須Q8-3.【閉経の方へ】最後に月経があったのはいつ頃ですか「年（西暦）」を数字のみ記入してください 必須Q8-4.【閉経の方へ】最後に月経があったのはいつ頃ですか「月」を数字のみ記入してください 必須Q9.現在タバコを吸いますか はいいいえ（以前は吸っていたが、現在はやめた）いいえ（以前も吸っていない） 必須Q9-1.【はい／いいえ（以前は吸っていたが、現在はやめた）の方へ】喫煙は何年間していますか（していましたか）数字のみ記入してください※1年未満の場合は「1」と入力してください 必須Q9-2.【はい／いいえ（以前は吸っていたが、現在はやめた）の方へ】１日に約何本吸いますか（吸っていましたか）数字のみ記入してください 必須Q10.健康の維持・増進のために行っているものを全て選択してください 医療機関の受診健康的な食事定期的な運動積極的に歩く睡眠をしっかりとるストレスケア周りの人へ相談健康情報の収集特になしその他 必須Q10-1.具体的に教えてください 必須Q11.食生活に関して行っているものを全て選択してください バランスの良い食事食べすぎに気を付ける甘い物や高カロリーな食事を控える夜食・間食を控えてる野菜を意識的に摂取よく噛んでゆっくり食べる朝食をとる特になしその他 必須Q11-1.具体的に教えてください 必須Q12.運動や休息に関して行っているものを全て選択してください 定期的な運動意識的に歩く睡眠をしっかりとる湯船につかる趣味を楽しむ特になしその他 必須Q12-1.具体的に教えてください 必須Q13.健康の維持・向上のために、生活習慣（食生活、運動、睡眠など）を改善しようと思いますかバーをスライドしてお答えください 必須Q14.更年期の対策について興味・関心はありますかバーをスライドしてお答えください 必須Q15.更年期について何か対策をしようと思いますかバーをスライドしてお答えください 必須Q16.次の中から摂取しているものを全て選択してください エクオール漢方エクオール以外のサプリメント特に摂取しているものはない 必須Q17.「顔がほてる」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q18.「汗をかきやすい」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q19.「腰や手足が冷えやすい」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q20.「息切れ、動悸がする」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q21.「寝つきが悪い、または眠りが浅い」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q22.「怒りやすく、すぐイライラする」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q23.「くよくよしたり、憂うつになることがある」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q24.「頭痛、めまい、吐き気がよくある」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q25.「疲れやすい」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q26.「肩こり、腰痛、手足の痛みがある」症状はありますか程度を教えてください 強中弱無 必須Q27.今回、歯科医院を受診された理由を選択ください 定期健診、歯のクリーニング虫歯の治療歯周病の治療歯科矯正、マウスピース矯正その他 必須Q28.【お口の爽快感】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q29.【口臭】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q30.【知覚過敏】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q31.【お口の渇き】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q32.【舌痛】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q33.【硬い食べ物の嚙みやすさ】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q34.【歯磨きの時の歯茎の出血】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q35.【歯の黄ばみ】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q36.【虫歯や歯周病が原因ではない歯の痛み（非歯原性歯痛）】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてくださいバーをスライドしてお答えください 必須Q37.次のうち、通院中または過去に治療した疾患はありますか はいいいえわからない 必須Q38.次のうち、通院中または過去に治療した疾患はありますか はいいいえわからない 必須Q39.現在、更年期症状の予防・改善のために医療機関を受診していますか はいいいえ アンケートにご協力いただきありがとうございます。回答内容をご確認の上、以下チェックボックスに✓を入れ、「アンケートを送信する」ボタンを押してください。 （ご回答後のメールの送付はございません） 上記内容に間違いありません。
