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カラダ × 知る × 習慣

【アンケート①】40~50代女性のお口の健康に関する研究


    下記アンケートへご回答をお願いいたします。

    必須Q1.氏名
    必須Q2.診察券番号
    必須Q3.メールアドレス
    必須Q4.クリニック名
    必須Q5.生年月日


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    必須Q6.身長
    必須Q7.体重
    必須Q8.現在の月経状況は次のうちどれですか
    必須Q8-1.【順調/不順の方へ】
    最終月経の開始日を教えてください
    必須Q8-2.【閉経の方へ】
    何歳の時に閉経しましたか
    数字のみ記入してください
    必須Q8-3.【閉経の方へ】
    最後に月経があったのはいつ頃ですか
    「年(西暦)」を数字のみ記入してください
    必須Q8-4.【閉経の方へ】
    最後に月経があったのはいつ頃ですか
    「月」を数字のみ記入してください
    必須Q9.現在タバコを吸いますか
    必須Q9-1.【はい/いいえ(以前は吸っていたが、現在はやめた)の方へ】
    喫煙は何年間していますか(していましたか)
    数字のみ記入してください
    ※1年未満の場合は「1」と入力してください
    必須Q9-2.【はい/いいえ(以前は吸っていたが、現在はやめた)の方へ】
    1日に約何本吸いますか(吸っていましたか)
    数字のみ記入してください
    必須Q10.健康の維持・増進のために行っているものを全て選択してください
    必須Q10-1.具体的に教えてください
    必須Q11.食生活に関して行っているものを全て選択してください
    必須Q11-1.具体的に教えてください
    必須Q12.運動や休息に関して行っているものを全て選択してください
    必須Q12-1.具体的に教えてください
    必須

    Q13.健康の維持・向上のために、生活習慣(食生活、運動、睡眠など)を改善しようと思いますか
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q14.更年期の対策について興味・関心はありますか
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q15.更年期について何か対策をしようと思いますか
    バーをスライドしてお答えください

    必須Q16.次の中から摂取しているものを全て選択してください
    必須Q17.「顔がほてる」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q18.「汗をかきやすい」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q19.「腰や手足が冷えやすい」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q20.「息切れ、動悸がする」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q21.「寝つきが悪い、または眠りが浅い」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q22.「怒りやすく、すぐイライラする」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q23.「くよくよしたり、憂うつになることがある」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q24.「頭痛、めまい、吐き気がよくある」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q25.「疲れやすい」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q26.「肩こり、腰痛、手足の痛みがある」症状はありますか
    程度を教えてください
    必須Q27.今回、歯科医院を受診された理由を選択ください
    必須

    Q28.【お口の爽快感】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q29.【口臭】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q30.【知覚過敏】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q31.【お口の渇き】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q32.【舌痛】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q33.【硬い食べ物の嚙みやすさ】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q34.【歯磨きの時の歯茎の出血】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q35.【歯の黄ばみ】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q36.【虫歯や歯周病が原因ではない歯の痛み(非歯原性歯痛)】本日の状態ではなく、ここ数日の平均を教えてください
    バーをスライドしてお答えください

    必須Q37.次のうち、通院中または過去に治療した疾患はありますか

    必須Q38.次のうち、通院中または過去に治療した疾患はありますか

    必須Q39.現在、更年期症状の予防・改善のために医療機関を受診していますか

     

    アンケートにご協力いただきありがとうございます。
    回答内容をご確認の上、以下チェックボックスに✓を入れ、「アンケートを送信する」ボタンを押してください。
    (ご回答後のメールの送付はございません)

    上記内容に間違いありません。