わんちゃんのアンケートのご協力のお願い

飼い主様とわんちゃんについて、下記のアンケートにご協力ください。
わんちゃんの病歴や食事（商品名）等をお伺いする質問がございます。
設問数が50問ほどとなりますので、お時間に余裕のある時にご回答いただけますようお願いいたします。

※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、@karadano-monosashi.jp および @hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。

お申し込みいただく飼い主様の情報をご入力ください（任意のご質問以外はすべて必須となります）

ご使用いただいた検査キットのIDをご記入ください	PIS
お名前
フリガナ
お電話番号 ※ハイフンなし
メールアドレス
※確認のためもう一度ご記入くださいメールアドレス
お住まいの都道府県
ご生年月日	西暦年月日
性別	[radio* sex "男性" "女性"]

検査にご参加いただくわんちゃんの情報をご入力ください

Q1. お名前
Q2. 犬種
Q3. 生年月日	西暦年月日
Q4. 性別	[radio* Q4 "男の子" "女の子"]
Q5. 避妊・去勢をしていますか？	[radio* Q5 "はい" "いいえ"]
Q6. おおよその体重を教えてください	kg
Q7. 体型を教えてください（【図】ご参照）	[radio* Q7 "痩せ" "やや痩せ" "理想的（普通）" "やや肥満" "肥満"]
Q8. 現在のわんちゃんとどちらで出会いましたか	[radio* Q8 "ペットショップ" "ブリーダー" "知人からの譲渡" "保健所や愛護センター" "その他"]
Q9. Q8で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
Q10-1. 以前かかったことのある病気があれば教えてください（複数選択可）	該当なし腎疾患眼疾患消化器疾患呼吸器疾患生殖器疾患骨または関節疾患血液疾患ホルモン異常精神疾患皮膚疾患アレルギー泌尿器疾患心疾患神経疾患甲状腺疾患糖尿病感染症歯または口の疾患腫瘍その他
Q10-2. 上記で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
Q11-1. 現在かかっている病気があれば教えてください（複数選択可）	該当なし腎疾患眼疾患消化器疾患呼吸器疾患生殖器疾患骨または関節疾患血液疾患ホルモン異常精神疾患皮膚疾患アレルギー泌尿器疾患心疾患神経疾患甲状腺疾患糖尿病感染症歯または口の疾患腫瘍その他
Q11-2. 上記で「その他」を選んだ方は、詳細をご記入ください
Q12. 過去1か月以内にお薬をのみましたか？	[radio* Q12 "はい" "いいえ"]
Q13. Q12で「はい」を選んだ方は、薬名をご記入ください

検査にご参加いただくわんちゃんの食事についてご入力ください

Q14. 普段メインで召し上がるご飯のタイプを教えてください	[radio* Q14 "ドライ" "ソフトドライ" "ウエット" "手作り食" "その他"]
Q15. メインで召し上がるご飯の商品名を教えてください。また、Q13で「手作り食」または「その他」と答えた方は、どのようなご飯か教えてください
Q16. Q15で回答したご飯の主な原料・食材をわんちゃんが食べる量が多い順に３つ教えてください市販のペットフードの場合はパッケージの原材料名欄に記載の上位３つを手作り食・その他の場合は主に使用している食材を３つまで選んでください 1番目
2番目
3番目
Q17. わんちゃん用ではないご飯やおやつを食べることはありますか？	[radio* Q17 "はい" "いいえ"]
Q18. Q17で「はい」を選んだ方は、具体的に教えてください
Q19. 体の調子を良くするための、機能性のあるご飯やサプリ、おやつなどを食べていますか	[radio* Q19 "はい" "いいえ"]
Q20. Q19で「はい」を選んだ方は、商品名を教えてください
Q21-1. Q20で記載された商品の機能性を教えてください (複数選択可)	胃腸ケア関節ケア皮膚・被毛ケア目の健康肝臓ケア歯のケア腎臓などの泌尿器ケアダイエット免疫力アップ排泄物・体のにおい対策その他
Q21-2. 上記で「その他」を選んだ方は、商品名を教えてください
Q22-1. 普段飲んでいるお水の種類を教えてください	[radio* Q22-1 "水道水" "ミネラルウォーター（軟水：硬度0~120mg/l未満）" "ミネラルウォーター（硬水：硬度120mg/l以上）" "井戸水" "その他"]
Q22-2. 上記で「その他」を選んだ方は、商品名を教えてください
Q23. 1日あたりにお水を飲む量がわかれば教えてください	ml

検査にご参加いただくわんちゃんの排泄についてご入力ください

Q24. 直近1週間のうんちの回数を教えてください	[radio* Q24 "2日に1回以下" "1日1回" "1日2回" "1日3回" "1日4回以上"]
Q25. 直近1週間のうんちの状態を教えてください（【図】ご参照）	[radio* Q25 "コロコロ便" "硬い便" "やや硬い便" "普通便" "やや柔らかい便" "泥状便" "水様便"]
Q26. 直近1週間のうんちの色はいかがですか？	[radio* Q26 "茶色っぽい" "黄色っぽい" "赤色っぽい" "黒色っぽい"]
Q27. 直近1週間のうんちのにおいはいかがですか？	[radio* Q27 "強いにおいがある" "少しにおいがある" "ほとんどにおいはない" "においは全くない"]
Q28. 直近1週間のおしっこの頻度はいかがですか？	[radio* Q28 "普段より多い" "普段通り" "普段より少ない"]
Q29. 直近1週間の1回あたりのおしっこの量はいかがですか？	[radio* Q29 "普段より多い" "普段通り" "普段より少ない"]
Q30. 直近1週間のおしっこの見た目はいかがですか	色　　質感
Q31. 直近1週間のおしっこのにおいはいかがですか？	[radio* Q31 "強いにおいがある" "少しにおいがある" "ほとんどにおいはない" "においは全くない"]

検査にご参加いただくわんちゃんの生活についてご入力ください

Q32. 1週間あたり平均何回散歩に行きますか？	回
Q33. 1回あたりの散歩の時間はどれくらいですか？	分
Q34. 主に家の中、家の外のどこで過ごすことが多いですか？	[radio* Q34 "家の中が多い（ケージの中で過ごす時間が長い）" "家の中が多い（ケージの外で過ごす時間が長い）" "家の外が多い"]
Q35. 今回おしっこをご提供いただくわんちゃんの他に一緒に住んでいるペットはいますか？（いらっしゃらない場合も0とご回答ください）	犬　　猫　　小動物(ウサギやフェレット等)　　鳥　　爬虫類　　両生類
Q36. 体の悩みや気になることはありますか (複数選択可)	体臭が気になる目やに毛並みが悪い口臭が気になる便を食べる下痢便秘嘔吐震えふけ歯石その他
Q37. Q36で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください
Q38. 歯磨きや歯のケアは1週間に何回くらいしていますか？	回
Q39. 不安がったり、怖がるものがありましたら教えてください (複数選択可)	留守番または外出の準備を始めたとき物音や聞きなれない音何か決まった物や人物を見たり、決まった場所に行ったときその他
Q40. Q39で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください
Q41. 落ち着きがない、じっとしていられないことがありますか？	[radio* Q41 "はい" "ときどき" "いいえ"]
Q42. 他の動物や人に対して攻撃的なことがありますか？	[radio* Q42 "はい" "ときどき" "いいえ"]
Q43. じぶんの前足をよく舐めていますか？	[radio* Q43 "はい" "ときどき" "いいえ"]
Q44. 無駄吠えが多いですか？	[radio* Q44 "はい" "ときどき" "いいえ"]
Q45. しつけ教室に参加したことがありますか？	[radio* Q45 "はい" "いいえ"]
Q46. 次の行動に当てはまりますか？	よくものを壊したり部屋を荒らす　粗相をする　飼い主が帰ると過剰に喜んだり、喜びすぎておしっこをする
Q47. ひと月あたりにわんちゃんに掛かる費用（食費・医療費含む）を教えてください	円

ペット検査についてご入力ください

Q48. 今回、採尿いただいた方法はどのような方法ですか？	[radio* Q48 "ペットシーツを裏返して、そこにたまった尿を採取" "排尿体勢をとった時に、採尿カップを差し入れて採取" "排尿体勢をとった時に、採尿カップ以外の容器を差し入れて採取" "その他"]
Q49. Q48で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください
Q50. ペット用でこんな検査があったらいいな、というものがあれば教えてください

上記の内容をご確認いただき、チェックを入れてアンケート内容を送信ください。