カラダのものさし|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

カラダ × 知る × 習慣

エクオール産生能研究調査の応募アンケート

下記のアンケートにご協力ください。
※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、info@karadano-monosashi.jp または info@hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


    お申込みおよび検査に必要な情報をご記入ください。※ご住所はキットの配送に必要となりますので、正しくご入力ください。

    お名前
    (必須)
    フリガナ
    (必須)
    郵便番号
    (必須)
    都道府県
    (必須)
    ご住所
    (必須)
    電話番号 ※ハイフンなし
    (必須)
    メールアドレス
    (必須)
    ※確認のためもう一度ご記入ください
    メールアドレス
    (必須)
    生年月日
    (必須)
    西暦

    性別
    (必須)
    [radio* sex "男性" "女性"]

    下記の質問についてご回答ください。(必須)

    Q.1 次の疾患で罹患歴のあるものにチェックをつけてください。
    あてはまるものはない手根管症候群へバーデン結節ブシャール結節母指CM関節症ばね指ドケルバン病
    Q.2 家族内に同様の手指の変形をもっている方はいらっしゃいますか?
    [radio* Q2_1 "いいえ" "はい"]
    「はい」とお答えになった方は、詳細を教えてください。
    (どなたがどの疾患か等)
    Q.3 甲状腺疾患を指摘されたことはありますか?
    [radio* Q3_1 "いいえ" "はい"]
    「はい」とお答えになった方は、詳細を教えてください。(薬名等)

    大豆食品に摂取頻度調査アンケートにご回答ください。(必須)

    □の部分は該当するものにチェックしてください。
    「なし」以外については、日頃の1回の摂取量と1日あたりの摂取回数もお答えください。

    ■大豆・黒豆
    [radio* Q4_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    g
    1日当たりの回数
    ■豆 腐
    [radio* Q5_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    g
    1日当たりの回数
    ■納 豆
    [radio* Q6_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    g
    1日当たりの回数
    ■豆 乳
    [radio* Q7_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    ml
    1日当たりの回数
    ■煮 豆
    [radio* Q8_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    g
    1日当たりの回数
    ■味噌汁
    [radio* Q9_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    1日当たりの回数
    ■味 噌
    [radio* Q10_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    g
    1日当たりの回数
    ■きなこ
    [radio* Q11_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    大さじ
    1日当たりの回数
    ■厚揚げ・油揚げ
    [radio* Q12_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    1回の量
    g
    1日当たりの回数
    ■その他
    [radio* Q13_1 "なし" "1日/月" "2-3日/月" "1日/週" "2日/週" "3-4日/週" "毎日"]
    食品名
    1回の量
    g
    1日当たりの回数

    サプリメントの摂取の有無/メーカー名、製品名をご回答ください。(必須)

    ■大豆イソフラボン
    [radio* Q14_1 "摂取なし" "摂取あり"]
    メーカー名
    製品名
    1回の量
    g
    1日当たりの回数
    ■エクオール
    [radio* Q15_1 "摂取なし" "摂取あり"]
    メーカー名
    製品名
    1回の量
    g
    1日当たりの回数

    【量の目安】
    ・納豆1パック(四角い普通のサイズ)40~50g、(小さいサイズ)30g

    上記の内容でよろしければ、チェックを入れて送信ください。