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健康状態チェックシート



    検査を始める前に、下記項目を確認してください。一つでも「いいえ」の項目がある時は採取しないでください。

    必須検査ID

    必須保護者の方の生年月日
    西暦

    必須皮脂採取には約10分程度かかります。お時間に余裕はありますか
    はいいいえ
    必須お子さまの体温は平熱ですか(目安:37°C以下)
    はいいいえ
    必須お子さまの顔に重篤な肌トラブル(ただれ、ジュクジュクした液がでる、ひっかき傷など)はありませんか。

    ※肌トラブルが一部分の場合は採取可能です。肌トラブルの範囲を避けて採取してください。
    はいいいえ
    必須採取は午前中の洗顔前に実施されますか
    はいいいえ
    必須「涙」や「よだれ」等の顔の汚れは付着していませんか
    はいいいえ