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【2回目アンケート】「郵送検査キットの活用による健康に関する行動変容調査」


研究にご協力いただきありがとうございます。

※アンケートは検査結果を見てからご回答ください。

万が一、1/22(土)時点で結果が届いていない場合は、後日で構いませんので結果が届き次第お答えください。


    お客様情報をご入力ください。

    必須Q1.お名前

    漢字、フルネームでご入力ください。
    必須Q2.メールアドレス
    必須Q3.健康への興味・関心はありますか。
    1. はい2. いいえ
    必須Q4.食生活や運動など、生活習慣改善に取り組みたいと思いますか。
    1. 改善するつもりはない2. 近いうちに(概ね1か月以内)改善するつもりで、少しずつ始めている3. すでに改善に取り組んでいる(6か月未満)4. すでに改善に取り組んでいる(6か月以上)
    必須

    Q5.現在のご自身の健康意識はどの程度だと思いますか。
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q6.現在健康の維持、向上のための取り組みをどの程度行っていますか。
    バーをスライドしてお答えください

    必須Q7.普段の生活で≪食事≫に関して対策していますか。
    必須Q8.普段の生活で≪睡眠≫に関して対策していますか。
    1. 対策している2. 今後対策したい3. 特に予定はない
    必須Q9.普段の生活で≪運動≫に関して対策していますか。
    1. 対策している2. 今後対策したい3. 特に予定はない
    必須Q10.普段の生活で≪飲酒≫に関して対策していますか。
    1. 対策している2. 今後対策したい3. 特に予定はない4. 飲酒習慣はない
    必須Q11.普段の生活で≪喫煙≫に関して対策していますか。
    1. 対策している2. 今後対策したい3. 特に予定はない4. 喫煙習慣はない
    必須Q12.普段の生活で≪ストレス≫に関して対策していますか。
    1. 対策している2. 今後対策したい3. 特に予定はない
    必須Q13.直近一週間において1日何本のタバコを吸いましたか。
    非喫煙者は「0」とご入力ください。
    【半角整数記入】
    必須Q14.直近一週間で何日飲酒しましたか。
    飲酒しない方は「0」とご入力ください。
    【半角整数記入】
    必須Q15.直近一週間で1回の飲酒量は「何合」くらいでしたか。
    飲酒しない方は「0」とご入力ください。
    【半角整数記入】
    【清酒1合の目安】
    ・ビール中瓶1本(約500ml)
    ・焼酎35度(80ml)
    ・ウイスキーダブル1杯(60ml)
    ・ワイン2杯(240ml)
    必須Q16.直近一週間の1日の平均睡眠時間はどのくらいですか。
    必須Q17.食事面で何か気を付けていることはありますか。
    【複数回答可】
    1. 野菜を多く食べる2. 色々な種類の食材を食べる3. 減塩4. 糖質5. 油分6. カロリー7.1日3食規則正しく食べる8. 間食や夜食を控える9. 野菜から食べ始める10. 腹八分目11.その他12.特になし
    任意上記で「11.その他」を選んだ方へ
    具体的に教えてください。
    必須Q18.直近一週間で朝食をとったのは何日でしたか。
    朝食をとらない方は「0」とご入力ください。
    【半角整数記入】
    必須Q19.直近一週間で、主食、主菜、副菜を組み合わせた食事を1日2回以上食べたのは何日ですか。
    1日もなかった方は「0」とご入力ください。
    【半角整数記入】
    必須Q20.食生活で意識的に摂取しているものはありますか。
    【複数回答可】
    1. 乳酸菌食品・飲料(ヨーグルト・乳酸菌サプリメント等)2. 食物繊維が豊富な食材(きのこ・海藻・全粒穀物、玄米等)3. たんぱく質(肉・魚・豆・プロテイン等)4. 発酵食品(納豆・キムチ・味噌・チーズ等)5. 野菜6. 栄養ドリンク7. 乳酸菌以外のサプリメント8. その他9. 特になし
    任意上記で「8. その他」を選んだ方へ
    具体的に教えて下さい。
    必須Q21.直近のおなかの調子について教えてください。
    1. 快便2. 便秘3. 下痢気味4. 便秘と下痢の繰り返し
    必須Q22.直近一週間で、息が弾み軽く汗をかくような運動(30分以上)を何日行いましたか。
    一日もしていない方は「0」とご入力ください。
    【半角整数記入】
    必須Q23.現在行っている運動はありますか。
    【複数回答可】
    1. ランニング2. ウォーキング3. 筋トレ4. ヨガ・ピラティス5. ダンス6. 体操7. 水泳8. ゴルフ9. その他10. 運動はしていない
    任意上記で「9. その他」を選んだ方へ
    具体的に教えてください。
    必須

    Q24.最近どのくらいストレスを感じていますか。
    バーをスライドしてお答えください

    必須

    Q25.最近ストレスをうまく対処できていますか。
    バーをスライドしてお答えください

    必須<検体採取について>
    Q26.唾液の採取方法に関する説明は
    分かりやすかったですか。
    1. はい2. いいえ
    必須<検体採取について>
    Q27.唾液の採取の際に気になる点は
    ありましたか。
    【複数回答可】
    1. 注意事項を守れなかった2. 唾液が染み込んでいる感じがしなかった3. その他
    任意<検体採取について>
    上記で「3. その他」を選んだ方へ
    具体的に教えてください。
    必須<検体採取について>
    Q28.唾液採取時間は守りましたか。
    1. はい2. いいえ
    必須<検体採取について>
    Q29.採尿方法に関する説明は
    分かりやすかったですか。
    1. はい2. いいえ
    必須<検体採取について>
    Q30.採尿は問題なく行えましたか。
    1. はい2. いいえ
    必須<腸活チェックの結果表について>
    Q31.【内容】はいかがですか。
    1. 大変満足2. 満足3. どちらでもない4. 不満5. 非常に不満
    必須<腸活チェックの結果表について>
    Q32.【見やすさ】はいかがですか。
    1. 大変満足2. 満足3. どちらでもない4. 不満5. 非常に不満
    必須<腸活チェックの結果表について>
    Q33.【ボリューム】はいかがですか。
    1. 多すぎる2. 少し多い3. ちょうどよい4. 少し少ない5. 少なすぎる
    必須<バリアチェックの結果表について>
    Q34.【内容】はいかがですか。
    1. 大変満足2. 満足3. どちらでもない4. 不満5. 非常に不満
    必須<バリアチェックの結果表について>
    Q35.【見やすさ】はいかがですか。
    1. 大変満足2. 満足3. どちらでもない4. 不満5. 非常に不満
    必須<バリアチェックの結果表について>
    Q36.【ボリューム】はいかがですか。
    1. 多すぎる2. 少し多い3. ちょうどよい4. 少し少ない5. 少なすぎる
    任意Q37.【もっと知りたい情報】があれば教えてください。
    任意Q38.検査キットや結果表に対して【良い点】があれば教えてください。
    任意Q39.検査キットや結果表に対して【悪い点】があれば教えてください。

     

    アンケートにご協力いただきありがとうございます。
    回答内容をご確認の上、以下チェックボックスに✓を入れ、「アンケートを送信する」ボタンを押してください。
    (ご回答後のメールの送付はございません)

    上記内容に間違いありません。